QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1. ÐịNH NGHĩA

Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp hướng tới một kết quả riêng biệt. Nhằm ngăn ngừa, giảm bớt, hạn chế những khó khăn của bệnh nhân và thỏa mãn CÁC NHU CẦU CỦA NGƯỜI BỆNH TRONG MỌI HOÀN CẢNH.

2. BốN BUớC CủA QUY TRìNH ÐIềU DUỡNG

Bước 1: Nhận định.

Bước 2: Yêu cầu (Lập kế hoạch chăm sóc).

Bước 3: Thực hiện.

Bước 4: Ðánh giá.

2.1. Nhận định (đánh giá ban đầu).

- Người điều dưỡng tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân.

- Thu thập thông tin, dữ kiện về tình trạng bệnh, sức khỏe hiện tại, nhu cầu để đưa ra chẩn đoán. Muốn làm được như vậy người điều dưỡng cần phải:

2.1.1 Phỏng vấn bệnh nhân, người nhà:

- Nói chuyện, giao tiếp với bệnh nhân.

- Hỏi bệnh là một nghệ thuật đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức, khả năng phán đoán, sự khéo léo tế nhị, có kinh nghiệm và nhạy bén.

- Nguyên tắc khi hỏi bệnh nhân:

+ Ðặt câu hỏi, lắng nghe bệnh nhân (nghe nhiều hơn hỏi bệnh).

+ Quan sát nét mặt, thái độ, cử chỉ, điệu bộ... (Sử dụng tất cả các giác quan để quan sát).

+ Lưu ý các đề nghị, yêu cầu của người bệnh (nhu cầu).

- Dựa vào người nhà bệnh nhân (nếu bệnh nhân hôn mê, trẻ nhỏ, tâm thần).

- Dựa vào chẩn đoán của bác sĩ (ở phòng khám cáp cứu, khoa điều trị).

2.1.2 Khám thực thể.

- Tùy thuộc vào tình trạng, thể chất, tâm hồn của người bệnh trong và sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc.

- Khám thực thể nhằm xác định chức năng về thể chất của người bệnh (tình trạng bệnh).

* Người điều dưỡng sử dụng 4 giác quan:

+ Nhìn:


Nhìn sự biểu lộ trên nét mặt.


Tư thế nằm trên giường

Màu sắc da, vết thương.

Kiểu thở, mức độ tỉnh táo

Quan sát tình trạng vệ sinh cá nhân

+ Nghe: Giọng nói, tiếng thở, lời phàn nàn

+ Sờ:


Ðếm mạch


Cảm giác nhiệt độ của da

Sự đàn hồi của da

(Véo da) tìm dấu hiệu mất nước

Da ẩm ướt, nhớp nháp, vã mồ hôi

Da khô

+ Ngửi:


Mùi nước tiểu


Mùi phân

Mùi dịch dẫn lưu

Mùi hơi thở ra

Ðánh giá tình trạng toàn thân bệnh nhân từ đầu đến chân.

Sau khi phỏng vấn thu thập thông tin, theo dõi khám thực thể, dựa vào sự vận dụng kiến thức giải phẫu sinh lý, triệu chứng, bệnh học, điều dưỡng tổng hợp, phân tích đưa ra chẩn đoán điều dưỡng (Chẩn đoán chăm sóc).

2.1.3 Chẩn đoán điều dưỡng.

- Giai đoạn nhận định kết thúc bằng chẩn đoán điều dưỡng.

- So sánh sự khác nhau giữa chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị điếu dưỡng.

Chẩn đoán điều trị


Chẩn đoán điều dưỡng

Mô tả một quá trình bệnh riêng biệt mà nó cũng giống nhau đối với tất cả bệnh nhân

- Hướng tới xác định bệnh

- Duy trì không thay đổi trong suốt thời gian ốm

- Bổ sung cho chẩn đoán chăm sóc

- Chỉ dẫn hành động chăm sóc độc lập


- Mô tả sự phản ứng đối với một bệnh của bệnh nhân mà nó khác nhau ở mỗi người.

- Hướng tới một cá nhân người bệnh

- Thay đổi khi phản ứng của bệnh nhân thay đổi.

- Bổ sung cho chẩn đoán điều trị

- Chỉ dẫn việc điều trị mà người y tá có thể tiến hành.

Chẩn đoán điều dưỡng và chẩn đoán điều trị liên quan và bổ sung cho nhau.

2.2. Yêu cầu chăm sóc (lập kế hoạch chăm sóc)

2.2.1. Xác định vấn đề ưu tiên:

- Ðe dọa tính mạng người bệnh (cấp cứu, khó thở, điện giật...).

- ẢNH HƯỜNG đến sự an toàn của người bệnh.

2.2.2 Xác định mục tiêu hành động:

- Mục tiêu phải tập trung vào bệnh nhân

- Mục tiêu phải trình bày chính xác.

- Nhất thiết phải dùng động từ chỉ hành động.

2.2.3 Lựa chọn hành động chăm sóc.

- Hành động chăm sóc phải phối hợp với chỉ định điều trị.

- Hành động chăm sóc phải phù hợp với chế độ chính sách của bệnh viện (Bảo hiểm y tế).

- Hành động chăm sóc phải truyền đạt tới bệnh nhân.

2.2.4 Viết kế hoạch chăm sóc.

- Viết kế hoạch chăm sóc có tính chất bắt buộc người điều dưỡng phải xem xét lại kế hoạch theo từng thời kỳ để đảm bảo thực hiện những gì đề ra có đúng mục tiêu hay không?

- Nó minh họa cho sự chăm sóc toàn diện từ lúc vào cho đến khi ra viện.

- Khi viết kế hoạch chăm sóc phải đặt câu hỏi: Cái gì? Tại SAO? LÀM NHƯ THẾ NÀO? Ở ÐÂU? Ai làm? Làm khi nào?

- Viết đơn giản dễ hiểu cho tất cả các nhân viên khác.

+ Ngày, tháng

+ Viết đúng động từ hành động

Thí dụ:

Ðo lượng nước tiểu

Chườm lạnh

Ðo nhiệt độ, mạch, huyết áp

Thay đổi tư thế

+ Nội dung của y lệnh chăm sóc:

Hoạt động gì?

Thực hiện như thế nào?

+ Trong thời gian nào?

Thí dụ: 3 giờ/1ần; 15 phút/1lần; sáng, chiều

+ Người điều dưỡng viết y lệnh và người điều dưỡng thực hiện phải ký tên

Kết luận: Viết kế hoạch chăm sóc có tác dụng:

- Giám sát các hành động của nhân viên.

- Truyền đạt tới nhân viên khác về tình hình bệnh nhân.

- Tiết kiệm thời gian.

- Nhân viên biết việc phải làm.

- Nâng cao hiệu quả chăm sóc.

2.3 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Khi thực hiện kế hoạch chăm sóc phối hợp với nhân viên y tế khác, với bệnh nhân, với người nhà bệnh nhân.

- Khi thực hiện kế hoạch chăm sóc người điều dưỡng luôn luôn nhận định bệnh nhân kể cả sự phản hồi của việc chăm sóc.

+ Thực hiện các mệnh lệnh điều trị của bác sĩ (tiêm, uống, thay băng...)

+ Thực hiện các kế hoạch liên quan đến nhu cầu của người bệnh.

+ Kế hoạch chăm sóc phải theo dõi hàng ngày, giờ...

+ Phải phù hợp với phương tiện, trang thiết bị hiện có và nhân lực của khoa.

- Hành động chăm sóc phải được thực hiện với trách nhiệm cao và mỗi điều dưỡng viên phải chịu trách nhiệm về công tác của mình làm.

- Trong quá trình thực hiện kế hoạch chăm sóc thấy có gì bất thường phải báo ngay bác sĩ để phối hợp điều trị và chăm sóc tất hơn.

2.4 Ðánh giá.

- Kế hoạch chăm sóc là phương tiện đánh giá sự hoàn thành các mục tiêu đề ra.

- Kết quả của kế hoạch chăm sóc là ở chỗ tình trạng bệnh nhân khá hơn.

- Lập được kế hoạch chăm sóc, thực hiện mà không có sự đánh giá sẽ không thể nâng cao được chất lượng chăm sóc.

- Có đánh giá mới biết được mức độ tốt, chưa tốt để có kế hoạch thay đổi cho phù hợp những ngày, giờ sau.

Khoa............

Phòng..........

Giường........


KẾ HOẠCH CHĂM sóc

Họ tên bệnh nhân:

Chẩn đoán:

Tuổi:

Ngày tháng


Nhận định


Kế hoạch chăm sóc


Thực hiện


Ký tên

Ðánh giá

==> nếu quan tâm tham khảo thêm Điều dưỡng cơ bản tại đây nè !